Пожалуйста, прочитайте внимательно

Студенческая программка

Мед бланк

Заполняется заявителем и подписывается доктором, у которого зарегистрирован заявитель и у которого хранятся все его/её мед записи.

Пожалуйста, удостоверьтесь, что данный бланк заполнен стопроцентно и возвращен устроителю программки с целью гарантировать Ваше роль в программке.

На все вопросы нужно ответить тщательно

Конфиденциальность гарантируется

Часть 1. Личная история здоровья.

Пожалуйста, заполните Пожалуйста, прочитайте внимательно печатными знаками шариковой ручкой.

Фамилия_________________ Имя__________________ Отчество___________________

Дата рождения _____________________________ Пол ________________________

Адресок _____________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________________________

Пожалуйста, ответьте "нет" либо "да" на последующие вопросы:

1. мучаетесь ли Вы:

Астмой ____________________ сенной лихорадкой ______________________

Диабетом ___________________ гипервентиляцией _______________________

Заболеваниями кожи _____________ эпилепсией _____________________________

Обмороками ________________ анорексией/ булимией ___________________

Заболеваниями желудочно-кишечного тракта ______________________________________

Сердечнососудистыми болезнями ________________________________________

Завышенным /пониженным давлением _______________________________________

Другое ___________________________________________________________________

Аллергией на:

Укусы насекомых ______________

Пенициллин ___________________

Другие Пожалуйста, прочитайте внимательно мед. препараты (укажите какие) _______________________________________

__________________________________________________________________________

2. Мучались ли Вы какими-либо заразными болезнями в течение последних 2 лет? Если ДА, опишите тщательно, включая даты.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Какие-либо ограничения в питании либо аллергия (если вследствие заболевания, представьте справку от доктора)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций либо суровых повреждений

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Происходили ли Пожалуйста, прочитайте внимательно в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо действия(относящиеся к здоровью либо семейному прошлому) о которых Вы считаете нужным уведомить нас, к примеру развод, томная утрата, чувственный стресс и т.п.?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Пожалуйста, опишите тщательно любые происшествия, которые, по-вашему воззрению, нам принципиально знать, к примеру дислекция, расстройства питания Пожалуйста, прочитайте внимательно, анорексия, лишнее питание, стрессы, ужасы, состояния завышенной волнения.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Часть 2. Заявление / отказ заявителя

Реальным заявляю, что, как мне понятно, все произнесенное в данном мед бланке верно и много во всех деталях. Я подтверждаю, что данный мед бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым доктором, у которого хранятся все мои мед записи.

1.Я обязуюсь сказать устроителям Пожалуйста, прочитайте внимательно программки (компании Тлалим) в письменном виде о всех конфигурациях моего состояния здоровья, произошедших в просвет времени меж подписанием данного бланка и выездом на программку, и предоставить проваждающее письмо от моего доктора, подтверждающее возможность моего роли в программке.

2.а) Неважно какая болезнь либо недомогание, духовное либо физическое, которыми Пожалуйста, прочитайте внимательно я мучился до прибытия на программку, и которые не были тщательно изложен в данном бланке либо в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну на сто процентов за мой свой счет, без возмещения расходов.

б) Неважно какая болезнь либо недомогание духовное либо физическое Пожалуйста, прочитайте внимательно, которыми я мучился до прибытия на программку, изложенные либо нет в данном мед бланке либо в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программке, будут являться особой предпосылкой для моего возвращения в мою страну и исцеления за мой свой счет, без возмещения расходов (кроме неожиданного ухудшения в заявленном Пожалуйста, прочитайте внимательно приобретенном заболевании, которое покрывается мед страховым полисом), и компания Тлалим освобождена от всех обязанностей и ответственности, вытекающих из такового варианта.

3.Все мед средства, принимаемые мной часто, отмечены в данном бланке. Во время программки я обязуюсь без помощи других хлопотать о припасе этих мед средств за собственный счет.

4.реальным Пожалуйста, прочитайте внимательно я даю разрешение мед персоналу и/либо психологам, терапевтам, у каких я проходил исцеление, передать компании Тлалим все подробности моей мед истории и всякую мед информацию, которую компания Тлалим посчитает нужной для моей предполагаемой поездки.

Подпись заявителя(имя, фамилия, подпись)_______________________________

______________________________________________________________________

Дата___________________________________

Часть 3. Заполняется доктором

Пожалуйста, прочитайте пристально

Мы будем Вам признательны Пожалуйста, прочитайте внимательно, если Вы прочтете пристально историю заболевания пациента, примечания, приведенные ниже, и потом заполните анкету на основании Вашего знакомства с пациентом.

1. Участники будут путешествовать в группе в субтропическом климате в течение зимних месяцев. Климат большей части страны в главном сухой и полупустынный.

2. Участники будут проживать в критериях общежития Пожалуйста, прочитайте внимательно. Они будут спать в общежитиях с другими участниками, питаться в общей столовой и умываться в общих душевых.

3. Участники будут участвовать в экскурсиях по стране, которые могут включать пешеходные походы на длительные расстояния, подъем в горы и другую схожую деятельность.

Ограничения ДА / НЕТ

Если ответ ДА, тщательно опишите ограничения и советы. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Если Пожалуйста, прочитайте внимательно участнику может пригодиться исцеление либо мед препараты во время программки, он/она должен/а иметь напечатанное письмо от Вас, включающее полное описание исцеления. В дополнение к запатентованному наименованию препаратов должно быть обозначено их УТВЕРЖДЕННОЕ заглавие. Пожалуйста, укажите дозу и сделайте ясное разделение меж постоянными и случайными мед продуктами, также опишите Пожалуйста, прочитайте внимательно происшествия, в каких может пригодиться данное письмо.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Данная мед форма будет находиться в распоряжении управляющего группы в протяжении всей программки.

а) общие комменты (к примеру, особенные ограничения в питании, расстройства питания, роль в экскурсиях и др.)

б) вероятна ли настоящая энергическая деятельность? ДА / НЕТ

Если НЕТ, тщательно опишите ограничения Пожалуйста, прочитайте внимательно и советы.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) обращался ли заявитель в течении последних 5 лет к доктору с просьбой, о которой Вы считаете нужным оповестить (случаи сурового чувственного расстройства, злосчастные случаи либо другие мед. предпосылки)? Если ДА, опишите детали и суть задачи.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Доктора

Я знаком с заявителем _____ лет ____ месяцев и, как мне понятно Пожалуйста, прочитайте внимательно, его/её мед отчет и все детали, описанные выше, полны и правильны.

По моему воззрению, _____________________________________ может участвовать в программке, как указанно выше, если будут соблюдены все вышеуказанные советы.

Имя доктора (разборчиво) __________________________________________________________

Адресок поликлиники _______________________________________ Телефон___________________

Дата_________________________ Подпись_________________________

Печать поликлиники (на всех копиях)


pozicionirovanie-torgovoj-marki-pervij-shag-k-uspehu-referat.html
pozicionirovanieperepozicionirovanie.html
pozicionnaya-sistema-schisleniya.html